Форма № ПД-4а

                Извешение

  УФК  по г.Москве (для ГУ-ОПФР по г.Москве и Моск.обл.)

                    (наименование получателя платежа)

                  7703363868/770301001         

                          (ИНН получателя платежа)

____    №      40101810800000010041____________

                       (номер счета получателя платежа)

 Отд №1 Московского ГТУ Банка России г.Москва

               (наименование банка и банковские реквизиты)

_____              бик 044583001__________________

______             кбк 39210202110091000160_____

  Взносы в ТФОМС_за  раб. За                                        2011г_

                     ОКАТО 45286575000

                               (наименование платежа)

 Дата________Сумма платежа:___________ руб.______ коп.

                      Кассир

              Плательщик (подпись)_________________

Информация о плательщике:

  Омоленкова Анна Юрьевна   Москва ул. Чертановская

                    д.47,стр.1 ,кв.30

                                ( ФИО адрес плательщика)

_________________772637317388/772601001____

                              (ИНН налогоплательщика)

          Рег.№ ПФ 87-612-034338

                (номер лицевого счета(код) плательщика)

          Рег.№ ТФОМС 456260200131314

                                                                          Форма № ПД-4а

                Извешение

  УФК  по г.Москве (для ГУ-ОПФР по г.Москве и Моск.обл.)

                    (наименование получателя платежа)

                  7703363868/770301001         

                          (ИНН/КПП получателя платежа)

____    №      40101810800000010041____________

                       (номер счета получателя платежа)

 Отд №1 Московского ГТУ Банка России г.Москва

               (наименование банка и банковские реквизиты)

_____              бик 044583001__________________

______             кбк 39210202100081000160_______

Взносы в ФФОМС_за раб. За                              2011г_

                     ОКАТО 45286575000

                               (наименование платежа)

 Дата________Сумма платежа:___________ руб.______ коп.

                      Кассир

              Плательщик (подпись)_________________

Информация о плательщике:

  Омоленкова Анна Юрьевна   Москва ул. Чертановская

                    д.47,стр.1 ,кв.30

                                ( ФИО адрес плательщика)

_________________772637317388/772601001____

                              (ИНН налогоплательщика)

          Рег.№ ПФ 87-612-034338

                (номер лицевого счета(код) плательщика)

          Рег.№ ТФОМС 456260200131314